• 29 NOV 17
    La distorsione di caviglia nei ragazzi

    La distorsione di caviglia nei ragazzi

    Cos’è una distorsione di caviglia?

    La distorsione, ovvero la classica “storta” che tutti abbiamo provato almeno una volta nella vita, è dovuta a una brusca rotazione della caviglia e rappresenta l’evento traumatico più frequente in assoluto. Interessa soggetti di tutte le età ma un’incidenza superiore si riscontra in atleti che svolgono sport da contatto e che prevedono bruschi cambi di direzione, salti, rotazioni come calcio, basket, volley. È anche un problema che spesso colpisce i ragazzi giovani, che praticano sport a volte in maniera un po’ spericolata e in condizioni ambientali poco idonee (terreni accidentati, campi con buche, superfici di gioco non regolamentari) e indossando abbigliamento e calzature non idonee.

    Le distorsioni di caviglia possono avvenire per un movimento di “eversione”, ovvero con una rotazione del piede verso l’esterno, oppure (nel 75% dei casi) con meccanismo di “inversione”, che comporta invece la rotazione del piede verso l’interno. In quest’ultimo caso, capita spesso che vi sia un interessamento delle strutture laterali del piede (muscoli, tendini, legamenti) di vario grado a seconda dell’intensità del trauma. I legamenti laterali della caviglia sono: il peroneo-astragalico anteriore (che quasi sempre viene interessato), il peroneo-astragalico posteriore (che viene interessato di rado), e il peroneo-calcaneare (che si lesiona raramente e in seguito a traumi importanti). Inoltre, in alcuni casi la distorsione di caviglia può causare la frattura del malleolo, per meccanismo di “avulsione”: il legamento resta integro e provoca il distacco di un frammento osseo laddove normalmente si inserisce.

    La distorsione di caviglia è una lesione che, in generale, se trattata adeguatamente e tempestivamente può andare incontro a guarigione. Per contro se trascurata può divenire una condizione cronica anche molto disabilitante e fastidiosa. Infatti, la complicanza principale di una distorsione acuta di caviglia è una incompleta guarigione, che può dare luogo alla cronicizzazione del problema. In questi casi i fastidi diventano frequenti così come gli episodi distorsivi, e trascurare la situazione può portare nel tempo a instabilità cronica e nei casi più gravi ad artrosi precoce della caviglia. Quindi è davvero fondamentale non sottovalutare mai una distorsione della caviglia!

    I gradi della distorsione.

    A seconda dell’intensità del trauma e del livello di compromissione dei legamenti laterali, possiamo classificare le distorsioni della caviglia in 3 gradi:

    Grado 1: è dovuto a un trauma della caviglia lieve e i legamenti hanno subito un lieve stiramento (la cosiddetta “distensione”). I tipici sintomi (dolore, gonfiore) sono presenti ma in genere sfumati e la lesione è guaribile in alcuni giorni di riposo seguendo pochi accorgimenti (piede elevato, divieto di carico, ghiaccio e FANS al bisogno).

    Grado 2: il trauma è importante e i legamenti sono parzialmente coinvolti, prende il nome di “distrazione” e si accompagna ad una sintomatologia più marcata rispetto al grado 1: dolore, edema, impossibilità a camminare senza dolore. Per la guarigione è necessario eseguire puntualmente le prescrizioni (elevazione e immobilizzazione della caviglia, terapia antinfiammatoria e ghiaccio, divieto di carico) e successivamente una adeguata fisioterapia di recupero.

    Grado 3: consiste nella vera e propria “rottura” dei legamenti del comparto laterale della caviglia, i sintomi (dolore, tumefazione, ecchimosi) sono molto marcati e persistono per diversi giorni e vi è l’incapacità assoluta di camminare e anche di poggiare il piede a terra. In questi casi è necessario prendere in considerazione un intervento chirurgico di ricostruzione dei legamenti lesionati.

    L’autodiagnosi: come una mamma può capire che si tratta di una distorsione?

    I genitori possono capire se si tratti di una distorsione innanzitutto chiedendo ai figli di raccontare la dinamica dell’accaduto: sapere quanto forte sia stato il trauma, in che modo sia avvenuto (se c’è stata una caduta a terra, se atterrava da un salto, se stava scattando lateralmente…) e come si è “spostata” la caviglia (ruotando cioè verso l’interno o verso l‘esterno) può già orientare verso un trauma distorsivo. Va anche esaminata la caviglia, che potrà presentarsi più o meno gonfia, tumefatta, arrossata, dolente a seconda dell’intensità del trauma. Può inoltre verificarsi, nei casi più gravi, l’assoluta impossibilità per il soggetto di stare in piedi e camminare. Questi segni e sintomi possono far pensare a una distorsione, ma è sempre bene escludere che vi sia anche una lesione ossea associata. Per questo motivo, soprattutto nei traumi più severi, è opportuno eseguire una radiografia della caviglia nelle proiezioni standard (anteroposteriore, laterale e possibilmente obliqua) per escludere o confermare la presenza di una frattura.

    Sintomi:

    I sintomi di una distorsione di caviglia possono variare di intensità rispetto al trauma che li ha prodotti ma in genere sono costanti: dolore, edema, tumefazione, ematoma, impotenza funzionale. Il dolore nei primi giorni può essere intenso e persistere anche stando a riposo e con l’arto elevato. Il gonfiore (edema) interessa solo la caviglia o anche il piede (soprattutto nella regione dorsale e laterale), talvolta nei casi più gravi può raggiungere dimensioni notevoli e innaturali, di solito dura diversi giorni e anche se diminuisce, può persistere per diverse settimane dopo il trauma. La tumefazione e l’ematoma possono formarsi fino ad alcune ore dopo il trauma, l’estensione è correlata all’intensità del trauma e al grado di compromissione dei tessuti molli. Altro sintomo presente quasi costantemente è l’impotenza funzionale, che può andare da gradi lievi in cui il soggetto riesce a camminare seppure con lieve zoppia a casi severi in cui non riesce neppure a poggiare il piede a terra.

    Come intervenire: metodo RICE.

    Sono stati proposti molti modi per il trattamento iniziale delle distorsioni di caviglia, ma i più importanti sono stati riassunti con l’acronimo RICE, che sta per Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione), Elevation (elevazione). Esaminiamoli singolarmente.

    Riposo. Il riposo è il punto fondamentale della terapia dei traumi distorsivi della caviglia. Consente infatti ai tessuti di guarire dall’infiammazione locale (che si manifesta con tumefazione, dolore, ematoma, impossibilità di camminare) e di rigenerarsi tornando pian piano alla normalità. Il riposo è spesso ritenuto un’indicazione banale e spesso non viene eseguito soprattutto per esigenze lavorative e familiari. Capita inoltre non di rado che i ragazzi più giovani siano intolleranti a questa indicazione e ritengono di poter riprendere a svolgere le attività abituali già ai primi segni della regressione dei sintomi, ma l’ideale è stare sdraiati o seduti col piede in alto per almeno 10-15 giorni, evitare assolutamente di camminare sulla caviglia lesionata, aiutandosi con le stampelle. Questo punto è davvero fondamentale ai fini del successivo recupero funzionale.

    Ghiaccio. La crioterapia, eseguita applicando le bustine o la borsa del ghiaccio sulla caviglia per circa 20-30 minuti per almeno 3 volte al giorno si è dimostrata molto utile, soprattutto nei primi giorni, nel ridurre l’edema, la tumefazione e il dolore ad essi associato.

    Compressione. Fasciare la caviglia con una benda o calza elastica aiuta a prevenire il gonfiore che si verifica soprattutto nelle ore diurne. Durante la notte infatti la posizione forzatamente distesa delle gambe aiuta naturalmente a far sgonfiare la caviglia, che però inevitabilmente al mattino successivo inizierà di nuovo a gonfiare non appena il soggetto si alzerà dal letto.

    Elevazione. Tenere l’arto in alto aiuta a ridurre il gonfiore presente e ad evitare che possa aumentare.

    Cosa fare nei casi più gravi: stecca e pomate.

    Nei casi più gravi può essere utile associare al protocollo che prevede riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione (RICE) anche una immobilizzazione. Questa ha lo scopo di tenere i tessuti più a riposo possibile, dando una maggiore tutela, scoraggiando ulteriormente l’appoggio al suolo e la deambulazione. Può trattarsi di una immobilizzazione a valva, in gesso o in resina, di un tutore rigido bloccato o di una fasciatura che includa delle stecche laterali. Quando l’immobilizzazione non è fissa, il paziente stesso può applicare sulla caviglia anche delle pomate a base di sostanze antinfiammatorie che, aiutando i tessuti a sgonfiare, saranno di ulteriore aiuto. Sono disponibili pomate a base di FANS ma anche preparazioni contenenti principi attivi naturali come l’arnica.

    Quando intervenire: visita specialistica dall’ortopedico.

    In caso di distorsione acuta severa e di traumi distorsivi recidivanti, è necessario sottoporsi a un consulto con uno specialista ortopedico che possa inquadrare correttamente il problema e pianificare il migliore programma di terapia e riabilitazione per il singolo paziente.  Ogni trauma infatti è peculiare e va gestito e trattato in maniera differente. Dopo un primo accurato esame clinico, sufficiente per porre diagnosi di distorsione di caviglia e per iniziare il relativo trattamento, l’ortopedico potrà richiedere degli esami strumentali di approfondimento diagnostico, quasi sempre una risonanza magnetica, in vista della pianificazione di un eventuale intervento chirurgico, se necessario.

    Come interviene l’ortopedico: (fisioterapia, rieducazione, eventuale intervento).

    La maggior parte dei traumi distorsivi della caviglia (soprattutto grado 1 e 2) va incontro a guarigione se il paziente ha seguito le prescrizioni (riposo, ghiaccio, FANS, divieto di carico sul piede interessato) e successivamente inizia una graduale, cauta ripresa delle proprie abitudini, evitando lo sport e le attività più impegnative almeno per qualche mese.

    Nei traumi più seri, negli atleti professionisti ma anche negli sportivi amatoriali, nei giovani con intensa vita sociale e lavorativa e soprattutto nei ragazzi adolescenti è però molto utile intervenire dopo le prime settimane di riposo con un programma fisioterapico personalizzato, finalizzato a migliorare e velocizzare il recupero della performance funzionale.

    Gli esercizi, che andranno personalizzati per ciascun paziente, saranno volti al recupero del range articolare, al potenziamento muscolare e alla propriocettività.

    Il ritorno all’attività sportiva, specialmente agonistica, va programmato dopo un opportuno periodo riabilitativo e in ogni caso dovrà essere graduale e bilanciato.

    Nei casi in cui il trattamento riabilitativo non sia sufficiente, nelle distorsioni di grado 3 con completa lesione legamentosa, e nei casi di instabilità cronica di caviglia (fastidi frequenti e ripetuti episodi distorsivi) è utile programmare un intervento chirurgico, al fine di ridare stabilità alla caviglia e prevenire lo sviluppo di un’artrosi precoce. L’intervento chirurgico, del quale sono state descritte molte varianti sia per con tecnica tradizionale open, sia tramite mini accessi, sia in artroscopia, consiste nella sutura dei legamenti lesionati oppure nella loro sostituzione tramite un transfer tendineo (può trattarsi del gracile o semitendinoso, come per la ricostruzione del legamento crociato) che può essere prelevato dallo stesso paziente o ricevuto da un donatore.

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